Proktologie
Proktologie
- Hämorrhoiden
- Abszesse und Fisteln
- Stuhlentleerungsstörungen
- Schmerzsyndrome und Juckreiz
- Tumoren und tumorartige Veränderungen
- Schmerzen und Juckreiz im Analbereich
- Schleimhautvorfall und Schwellungen
- Schleimabgang und Stuhlschmieren
- Schmerzen und Juckreiz
- Blutabgang und Eiterabgang
- Stuhlentleerungsstörungen
- Unwillkürlicher Stuhlabgang
- Tumoren im Analbereich
Proktologische Untersuchung
Die meisten Erkrankungen sind durch einfache Grunduntersuchungen zu erkennen, die nicht schmerzhaft und immer ambulant möglich sind:
- Inspektion (äußerliche Betrachtung)
- Digitale Untersuchung (Austastung mit dem Finger)
- Proktoskopie (Inspektion des Analkanals durch ein kurzes röhrenförmiges Proktoskop mit gesonderter Lichtquelle)
- Rektoskopie (Inspektion des Mastdarmes durch ein längeres röhrenförmiges Rektoskop mit gesonderter Lichtquelle und unter Entfaltung des Darmes durch Luftinsufflation)
- Manometrie (Druckmessung des Schließmuskels)
- Endosonographie (Bildliche Darstellung des Schließmuskels und von Tumoren durch Ultraschall)
- Defäkographie (Röntgendarstellung der Stuhlentleerung und ihrer Störungen)
- Kernspintomographie (Darstellung von Muskeln, Schleimhaut, Tumoren und Nachbarorganen)
- Spezielle neurophysiologische Untersuchungen der Nervenversorgung
Hämorrhoiden
Nahezu 80% der Erwachsenen bekommen irgendwann einmal Hämorrhoiden. Dabei handelt es sich um eine Vergrößerung eines blutreichen Gefäßpolsters im Analkanal, das ursprünglich einer besseren Abdichtung dient. Diese Vergrößerung kann bis zu einem schwammigen Vorfall der Analhaut und Schleimhaut führen. Wir unterscheiden verschiedene Stadien.
Hämorrhoiden I. Grades:
Sie prolabieren nicht, sind also äußerlich nicht sichtbar. Hauptsymptom ist die hellrote Blutung, meist ausgelöst durch den Stuhlgang.
Hämorrhoiden II. Grades:
Beim Pressen (Stuhlgang) fallen sie vor, ziehen sich danach aber spontaner zurück. Auch sie können bluten. Der Vorfall führt zu Schleimabsonderungen und Stuhlschmieren mit Verschmutzung der Unterwäsche und Ekzemen mit Juckreiz, teilweise auch zu Schmerzen.
Hämorrhoiden III. Grades:
Der Vorfall bildet sich nicht spontane zurück, meist ist eine manuelle Reposition erforderlich. Die Symptome wie bei II. gradigen H. werden stärker.
Hämorrhoiden IV. Grades:
Der fixierter Vorfall ist nicht mehr zu reponieren. Die Symptome werden stärker. Der Schließmuskel zeigt oft eine Schwächung. Vom Hämorrhoidalleiden sprechen wir erst, wenn Beschwerden auftreten. Diese können sein:
- Blutung
- Nässen und Schmieren mit Beschmutzung der Unterwäsche
- Juckreiz
- Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung
- Spürbarer und sichtbarer Vorfall der Schleimhaut
In der Regel sind Hämorrhoiden nicht schmerzhaft. Lediglich durch Einklemmung und Stauung kann es zu sehr schmerzhafter Schwellung und Thrombose kommen. Man sieht und tastet dann einen schmerzhaften, relativ harten Knoten.
Abszesse und Fisteln
Die Ursache eines Abszesses im Analbereich ist in 90% eine Entzündung, die von den Drüsen im Analkanal ausgeht. Nach Eröffnung oder spontanem Durchbruch verbleibt meist die Ursache, eine chronische Entzündung entlang des Drüsenganges mit eitriger und blutiger Sekretion,die Analfistel. Eine Heilung ist erst nach Beseitigung Fistel zu erwarten. Bei hohem Durchtritt durch den Schließmuskel müssen Verfahren gewählt werden, die den Schließmuskel nicht zu sehr schädigen. Der Fistelgang ist manchmal nur sehr schwer u identifiziern.
Es muss im Einzelfall abgewogen werden, welche der folgenden Techniken zu empfehlen ist.
- Spaltung der Fistel: nur bei zu erwartender geringer Schädigung des Schließmuskels zu empfehlen, dafür mit der geringsten Rezidivgefahr.
- Ausschneidung der Fistel mit Naht des Muskels: schädigt den Schließmuskel weniger, hat aber eine signifikante Rezidivrate.
- Spaltung des Muskels und anschließende Muskelnaht („Lay-open“-Technik): räumt die Fistel sicher aus, führt aber bei Heilungsstörung zur Schließmuskelschwächung.
- Analfistelplug (Plombe aus kollagenem Bindegewebe aus dem Schweinedünndarm): schädigt den Schließmuskel nicht, ist aber sehr teuer und hat eine signifikante Rezidivrate.
- Laserverödung: ist ein neues Verfahren und befindet sich noch in der Erprobung, erste Versuche machen Hoffnung. Es ist keine Schädigung des Schließmuskels zu erwarten.
Stuhlentleerungsstörungen
- Biofeedbacktrainig: dient der Stärkung des Schließmuskels durch ein gezieltes Training.
- Muskelrekonstruktion (Naht): Kann bei begrenztem Defekt des Sphinkters (maximal 1/4 der Zirkumferenz) hilfreich sein.
- Sacralnervenstimulation: über Stimulation durch eine im Bereich der unteren Wirbelsäule implantierte Elektrode wird der geschwächte Schließmuskel zur Kontraktion gereizt.
- Schließmuskelersatz: Versuch, den insuffizienten Schließmuskel durch andere Muskeln (M. gracilis) oder einen künstlichen Schließapparat zu ersetzen oder zu verstärken. Sehr aufwendig und nicht immer erfolgreich.
Schmerzsyndrome und Juckreiz
Spezielle Krankheitsbilder sind:
Analfissur: Der Analhauteinriss heilt u. U. schlecht und führt zu lang anhaltenden teils sehr heftigen Schmerzen. Die Ursache für die Entwicklung einer solchen chronischen Fissur ist noch nicht befriedigend geklärt. Wenn alle konservativen Methoden versagen bleibt der Versuch der Botoxinjektion oder letztlich als sicherste Maßnahme die operative Behandlung mit Ausschneidung des vernarbten Geschwürs (Fissurektomie). Auf die früher empfohlene Einkerbung des verspannten oder vernarbten Schließmuskels (Sphinkterotomie) verzichtet man heute wegen der Spätfolgen.
Proktalgie (Proctalgia fugax) ist eine Erkrankung mit plötzlichen Schmerzattacken anfallsweise und krampfartig im Anal- und Beckenbodenbereich, bei manchen Patienten eher am Tag, bei manchen eher in der Nacht. Die Behandlung beschränkt sich auf Linderung der Schmerzen, da eine Ursache nicht bekannt ist.
Kokzygodynie mit ziehenden, stechenden und brennende Schmerzen in der Steißbeinregion, bes. bei Druck auf das Steißbein. Bei unbekannter Ursache ist auch hier die Behandlung auf Schmerzlinderung beschränkt. Sie bleibt oft unbefriedigend. Versucht werden auch chiropraktische Lockerungen oder als „ultima ratio“ die operative Umschneidung oder Entfernung des Steißbeins.
Der Juckreiz im Analbereich(Pruritus ani), kann sehr quälend und für die Betroffenen auch aus sozialen Gründen sehr unangenehm sein. Als Ursache kommen in Frage:
- Analfissur
- Hämorrhoiden
- Tumoren
- Infektionen
- Hauterkrankungen
- Allergien
- Parasiten
- Diarrhö
- Übertriebene Analhygiene
- Ungenügende Analhygiene
- Psychische Erkrankungen
Der Proktologe muss die Krankheiten erkennen, deren Ursache er beseitigen kann. Sinnvoll ist hier die Absprache mit dem Dermatologen.
Tumoren und tumorartige Veränderungen
Benigne (gutartige) Tumoren im Analbereich können als gestielte Anhangsgebilde aus dem Analkanal vorfallen. Sie stören meist als kleine Knötchen und sind leicht zu entfernen. Es gibt allerdings Übergangsformen in bösartige Tumoren. Im Zweifelsfall ist immer eine Entfernung oder Probebiopsie zu empfehlen.
Marisken sind harmlose Hautlappen, die die Analhygiene erschweren. Sie sind leicht zu beseitigen.
Feigwarzen (Condylomata acuminata) beruhen auf einer Virusinfektion und sollten beseitigt werden, da sie sich weiter ausbreiten, u. U. bis in die Genitalregion. Einige Virustypen begünstigen die Entstehung von bösartigen Tumoren. Die Abtragung mit dem Laser ist sehr wirksam und gleichzeitig schonend.
Analkarzinom: Der häufigste bösartige Tumor des Analbereichs ist anders als das Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs) durch Radiochemotherapie mit großer Wahrscheinlichkeit heilbar, so dass man auf eine radikale Operation meistens verzichten kann. Die Aufgabe des primär damit befassten Proktologen beschränkt sich somit auf die Sicherung der Diagnose durch Biopsie und Überprüfung der Tumorausbreitung und Organisation der Radiochemotherapie. Wichtig ist die proktologische Kontrolluntersuchung zur Überprüfung des Therapieerfolges, meist mit einer Kontrollbiopsie. Dies gilt insbesondere für das Analkanalkarzinom. Beim Analrandkarzinom kann bis zu einer bestimmten Größe (T2) lokal exzidiert werden. Dies gilt auch für das Basaliom und verschiedene semimaligne Tumoren. Ausführlich informiert hier meine Publikation im Focus Onkologie (->) über die verschiedenen Tumorarten und ihre differenzierte Behandlung.
Mehr in -> Im Focus Onkologie (PDF 258 KB)
Das Rektumkarzinom (der Mastdarmkrebs) muss unbedingt vom Analkarzinom unterschieden werden. Im Gegensatz zum Analkarzinom ist es definitiv nur durch Operation zu heilen. Allerdings wird die operative Behandlung auch hier durch Radiochemotherapie unterstützt, um die Prognose zu verbessern.
Mehr in -> Vorlesung über das kolorektale Karzinom (PDF 8,7 MB)
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